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L’uretra maschile si suddivide in due segmenti principali, l’uretra anteriore e l’uretra posteriore, ciascuno dei quali è suddiviso a sua volta in altri segmenti:
L’uretra “anteriore” è un canale con una parete formata dal corpo spongioso che ne garantisce il normale drenaggio dell’urina, ed è proprio il corpo spongioso la zona dei processi infiammatori e fibrotici che determinano in ultima analisi la stenosi uretrale.
L’uretra “posteriore” invece non è un canale dotato di spongiosa ma è costituita dalle strutture che attraversa, cioè prostata e sfintere uretrale esterno, e la mucosa è circondata da una muscolatura che ne assicura il meccanismo sfinteriale; a questo livello, l’origine della stenosi è di solito un trauma del bacino.
Inoltre la presenza dei due sfinteri uretrali (interno ed esterno) e dei “nervi erigendi” responsabile dell’erezione, rendono più difficile e più pericoloso l’approccio chirurgico rispetto all’uretra anteriore.
ETIOLOGIA
Il processo che determina la stenosi prevede una fase iniziale in cui prevale la componente infiammatoria od emorragica ed una fase successiva caratterizzata dalla fibrosi e sclerosi.
Come suddetto la diversa struttura anatomica spiega la diversa causa delle stenosi tra i due segmenti uretrali.
STENOSI URETRA ANTERIORE (PENIENA E BULBARE)
Le stenosi “uretra anteriore” sono suddivise in:
– congenite
-postinfiammatorie (Lichen sclera-atrofico)
-iatrogene (cateterismo, chirurgia e diagnostica endoscopica uretrale e cateterismo uretrale soprattutto se ripetuto)
STENOSI URETRA POSTERIORE
Le stenosi “uretra posteriore” possono essere:
post-traumatiche: trauma del bacino (meccanismo di taglio a “ghigliottina” sull’uretra posteriore a causa del disassamento delle ossa del bacino)
DIAGNOSI
– Uretrocistografia retrograda e minzionale
L’indagine uretrografica condotta per via “retrograda” consiste nell’eseguire radiogrammi durante l’opacizzazione dell’uretra con mezzo di contrasto introdotto attraverso un catetere . Nella successiva fase “minzionale” si eseguono radiogrammi durante la fase della minzione. In caso di stenosi durante la fase retrograda si visualizzerà un’alterazione del calibro uretrale con dilatazione “a valle” del tratto stenotico, durante la successiva fase minzionale al contrario si avrà un‘alterazione del calibro uretrale con dilatazione “a monte” della stenosi.
TECNICA CHIRUGICA
TECNICA ENDOUROLOGICA
Uretrotomia interna “a lama fredda”
L’uretrotomia a lama fredda è una tecnica endoscopica semplice e rapida, consiste nell’incidere l’uretra in corrispondenza della stenosi alle ore 12, fino ad ottenere la sezione completa dell’anello stenosante con ampliamento del canale uretrale; la profondità dell’incisione deve arrivare al tessuto connettivo, la stessa incisione può essere eseguita anche con laser. Dopo la prima uretrotomia il tasso di successo è variabile dal 50% fino ad arrivare all’ 80%, il laser ha il vantaggio di determinare un minore sanguinamento.
TECNICHE CHIRURGICHE
Anastomosi Termino-Terminale (T-T) ed ”uretroplastica” di ampliamento.
Per le stenosi uretrali bulbari recidivanti ossia che ritornano anche dopo uretrotomia a lama fredda, il trattamento è chirurgico: “anastomosi Termino-Terminale” (T-T) ed ”uretroplastica” di ampliamento.
TECNICHE CHIRURGICHE
1)L’anastomosi Termino-Terminale (T-T) prevede la sezione trasversale dell’uretra a livello della stenosi con successiva anastomosi termino-terminale dei due monconi residui. E’ la metodica con più alta percentuale di successo (maggiore del 95% fino al 98,8%), trova indicaazione per stenosi a livello dell’uretra bulbare di lunghezza non superiore ai 2 cm e ne rappresenta il trattamento ottimale.
TECNICA CHIRURGICA
”Uretroplastica” di ampliamento di ampliamento
L’ intervento di uretroplastica è da riservare ai pazienti in cui si è verificato il fallimento di una singola uretrotomia interna effettuata con lama fredda.
Prevede l‘apertura longitudinale dell’uretra a livello della stenosi ed ampliamento ventrale o dorsale del lume dell’uretra stessa tramite l’apposizione di un graft, cioè un innesto libero;
Tale metodica può essere effettuata in un tempo unico (con un solo intervento si esegue posizionamento graft e la riparazione dell’uretra) oppure in due tempi (l’uretra viene riparata con due interventi eseguiti a distanza di più sei mesi l’uno dall’altro, prima apposizione del graft di mucosa buccale e dopo 6 mesi una tubularizzazione).
Rappresenta il trattamento gold standard per stenosi uretrali bulbari > 2 cm con percentuali di successo > 90%.
Nell’uretra peniena l’escissione della stenosi e l’anastomosi termino-terminale dei due monconi non è possibile perché causa un corda penis con recurvatum ventrale del pene stesso in erezione. Nei pazienti con pene normale, cute peniena, piatto uretrale, corpo spongioso, fascia dartoica disponibili per la ricostruzione uretrali, l’uretroplastica in genere effettuata in un unico tempo è la metodica d’elezione.
Contrariamente, in pazienti con fallita riparazione dell’ipospadia, cute peniena, dartos e piatto uretrale non a disposizione per la ricostruzione uretrale, l’uretroplastica.
Le stenosi complesse che coinvolgono l’intera uretra anteriore (sia peniena che uretrale) sono in genere causate dal linchen sclero-atrofico, uso improprio di strumenti endoscopici, cateterizzazioni ripetute ed erronee.
In tali casi specifici l’approccio più ampiamente utilizzato è quello stadiato sec. Johanson con marsupializzazione dell’uretra al piatto cutaneo con o senza graft, seguita da una sua successiva tubularizzazione dopo tre o sei mesi.
GRAFT UTILIZZATI – MUCOSA BUCCALE
La mucosa buccale rappresenta il gold standard attuale tra i graft oggigiorno utilizzabili.
Per quanto riguarda il prelievo della mucosa buccale il labbro inferiore ha un più alta di morbidità (ematomi) rispetto alla guancia.
