Malnutrizione e Protesi Articolari

.E’ stato dimostrato che l’alimentazione influisce direttamente sul nostro sistema immunitario, rafforzandolo con un regime corretto, o indebolendolo con diete inadeguate.

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Quando si parla di Malnutrizione viene giustamente alla mente la denutrizione infantile dei paesi del III mondo. Tuttavia, anche nel I mondo è frequente un deficit importante di nutrienti, vitamine, oligoelementi, che possono minare la salute; tutto ciò non colpisce solo chi si nutre insufficientemente, ma molto spesso anche, e soprattutto, gli individui in sovrappeso, obesi, o semplicemente chi non mangia in maniera sana e regolare.

Esempi di malnutrizione sono una carenza di apporto proteico, un elevato apporto di carboidrati soprattutto zuccheri raffinati, un deficit di oligoelementi e vitamine, una dieta squilibrata nel rapporto dei macronutrienti (proteine, carboidrati, grassi), una smodata assunzione di alcol / fumo. Questo contribuisce ovviamente a sviluppare alterazioni di salute generale, quale infezioni, malattie autoimmuni, ipertensione, diabete o “prediabete”, malattie oncologiche e dismetaboliche.

E’ stato dimostrato che l’alimentazione influisce direttamente sul nostro sistema immunitario, rafforzandolo con un regime corretto, o indebolendolo con diete inadeguate. Tutto ciò assume un risvolto molto importante anche nella chirurgia ortopedica, soprattutto nei pazienti che sono candidati ad intervento di protesi articolare, come anca/ginocchio/spalla.

E’ risaputo che una delle più nefaste complicazioni di questo tipo di chirurgia sia l’infezione periprotesica, ovvero la contaminazione da parte di germi dell’impianto metallico che sostituisce la nostra articolazione malata. Quando questo succede, è frequente dover ricorrere alla sua sostituzione, sottoponendo il paziente a differenti interventi, cicli di antibiotici, e lunghi tempi di guarigione.

Oggi, con i più attuali metodi di prevenzione a disposizione di chirurghi e strutture ospedaliere (profilassi antibiotica, sistemi di disinfezione e sterilità, medicazioni avanzate), il rischio di tale complicanza si è ridotto di molto (circa 1% per la protesica d’anca, 2% per la protesica di ginocchio), MA NON E’ MAI AZZERABILE. Questo perché qualsiasi paziente convive con una flora batterica tenuta in equilibrio dal nostro sistema immunitario; in alcuni casi, soprattutto dove il sistema immunitario non lavora pienamente, i germi riescono a penetrare attraverso la ferita, o altre vie, per contaminare la protesi. Quando questo succede, si vanifica un intervento che tecnicamente può essere stato perfetto.

Va inoltre sottolineato che con il futuro, si prevede un incremento di questi eventi, per la diffusione della sempre maggiore antibiotico-resistenza da parte dei germi del nostro ambiente. In letteratura scientifica è ormai stato ampiamente dimostrato il nesso tra malnutrizione e fallimento dell’intervento di protesi articolare per infezione periprotesica. Infatti, la malnutrizione è classificata come uno dei fattori di rischio negli score eseguiti prima dell’intervento per massimizzare la prevenzione.

Esistono anche esami ematochimici (albuminemia, transferrinemia, emoglobinemia, conta linfocitaria, glicemia, dosaggio vit.D) che possono valutare, almeno parzialmente, lo stato di nutrizione del paziente che si deve sottoporre a questi interventi. Da tutto ciò evince un concetto fondamentale: seguire una corretta alimentazione nei mesi che precedono e seguono un intervento di protesi articolare, è molto importante per aiutare il chirurgo a prevenire la peggiore complicazione in questo campo, l’infezione periprotesica. Questo è ovviamente intuitivo per i pazienti obesi e dismetabolici, la cui perdita di peso prima dell’intervento aiuta anche il gesto tecnico operatorio, oltre che migliorare la salute generale e ridurre tutte le complicazioni. Ma resta molto importante anche per i pazienti normopeso, che comunque hanno un’alimentazione sregolata, cosa estremamente frequente. Infine, è chiaro che uno stato iperglicemico oltre a favorire lo sviluppo di batteri, non è l’ideale per aiutare l’organismo a riparare e riprendersi da un intervento chirurgico, cosa che invece è fortemente favorita da un aumentato introito di proteine.

Quindi, un valido approccio per tutti i pazienti in attesa di intervento di protesi articolare è:

  • Esecuzione di esami ematochimici nel percorso pre-operatorio volti a valutare aspetti di malnutrizione, spesso nascosti alla clinica-dieta regolare ed equilibrata, consigliata e seguita da un tecnico nutrizionista, sia nei mesi prima dell’intervento, che nel postoperatorio.

  • Supplementazione della dieta con integratori proteici/vitaminici, soprattutto per i pazienti anziani. Questo metodo non annulla definitivamente il problema, ma può aiutare chirurghi e pazienti a ridurre il rischio di infezioni post-operatorie dell’impianto e delle ferite.

Rifermenti:

1)Single dose, preoperative ViT D supplementation decreases infection in a mouse model of periposthetic joint infection. Vishal Hegde et al, JBoneJointSurgAm, 2017;99:173744

2)Malnutrition and the development of Periprostehtic Joint Infection in Patients Undergoing Primary Elective Total Joint Arthroplasty. Blevins K et al. JArthroplasty. 2018 sep;33(9):2971-2975

3)Is potential malnutrition associated with septic failure and acute infection after revision total joint arthroplasty?. Paul H. Yi et al. ClinOrthopRelatRes. 2015; 473:175-182.

4)Malnutrition in Joint Arthroplasty: Prospective Study indicates risk of unplanned ICU admission. Atul F Kamath et al. ArchBoneJTSurg. 2016; 4(2):128-131.

5)Albumin, Prealbumin and Transferrin may be predictive of wound complications following total knee arthroplasty. Roche M. et al. JKneeSurg. 2018 nov; 31(10):946-951.

6)Is there an association between PJI and low vit D levels? Gerrit Steffen Maier et al. InternationalOrthopaedics. 2014; 38:1499-1504.

7)Elective joint arthroplasty outcomes improve in malnourished patients with nutritional intervention: a prospective population analysis demonstrates a modifiable risk factor. Schroer WC et al. BoneJointJ. 2019 / jul; 101-B(7-supp_c): 17-21

 

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Dott. Marco Trono
Laureato nel 1998 in Medicina e Chirurgia presso l'Università degli Studi di Napoli "Federico II" , di formazione professionale presso l’Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna, ha svolto numerosi stages all’estero come in Francia, Belgio, Australia. Ha alle spalle una lunga esperienza ospedaliera di circa 15 anni, dove ha maturato competenze in campo traumatologico e di chirurgia ortopedica elettiva. La sua casistica comprende piu’ di 4000 interventi, tra sostituzione protesica delle grandi articolazioni, e chirurgia ortopedica generale e traumatologica. Nel 2009 è stato tra i primi in Italia ad adottare la via anteriore mini-invasiva nella protesica d’anca, con circa 2000 casi all’attivo attualmente. Ha svolto varie pubblicazioni scientifiche, con numerose partecipazioni a congressi e corsi in qualità di discente ed istruttore. Attualmente esercita in strutture sanitarie private e convenzionate in Emilia Romagna (Rimini, Cesena, Ravenna) e Campania (Napoli e Capri).

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