RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE NELL’ESTRAZIONE DEI DENTI DEL GIUDIZIO

1)Si sente spesso parlare del dente del giudizio che cosa è:

Per inquadrare bene è doveroso citare la teoria di Mendel ovvero l’evoluzione della specie umana partendo dalla scimmia.A causa della loro particolare alimentazione gli uomini primitivi avevano una attività masticatoria più intensa,per questo motivo le arcate dentali erano più ampie e più lunghe con la presenza di più denti non come gli attuali 32 ,come dimostrano alcuni reperti fossili l’uomo primitivo aveva 44 denti,moltissimi anni dopo si è passati a 36.Attualmente l’attività masticatoria con l’aumento dei cibi morbidi si è ridotta e di conseguenza anche le arcate,rendendo difficile la fuoriuscita del terzo molare che mediamente spunta dai 18 -22 con una variazione nel sesso femminile dai 17-21 anni mi riferisco alle razze caucasiche perché per esperienza professionale nelle razze africane ho potuto constatare in persone di sesso femminile il terzo molare a 16 anni.In base alla riflessione sopra esposta si può capire il motivo per cui è in aumento agenesia del dente del giudizio,ridotto in sintesi la sua mancata formazione,potrebbe far pensare che il terzo molare sia un retaggio dell’evoluzione.

2)SE IL DENTE DEL GIUDIZIO NON SPUNTA CORRETTAMENTE QUALI PROBLEMI COMPORTA:

Il terzo molare è l’ultimo dente a comparire e si deve adattare allo spazio che gli altri denti gli hanno lasciato.Alcune volte riesce ad erompere completamente,altre parzialmente e molte volte rimane sommerso nell’osso.

1)La posizione anomala del dente può rendere difficile la procedura di igiene orale,rendendo terreno fertile per i batteri responsabili del processo carioso.

2)Il dente può inclinarsi ed appoggiarsi sul settimo che è il dente adiacente creando carie,riassorbirsi o creare tasche gengivali con conseguente riduzione del tessuto osseo.

3)Può avere una morfologia complessa a causa della mancanza di spazio le radici possono assumere una conformazione ad uncino rendendo più difficoltosa una eventuale estrazione.

4)Si possono formare delle cisti(che non è altro che una cavità ben delineata ripiena di liquido che può ingrandirsi ed andare ad invadere le strutture circostanti).

5)Un grande rischio per il chirurgo orale quando il dente assume rapporti di contiguità con il NAI (nervo alveolare inferiore).

QUANDO E’ NECESSARIO ESTRARRE IL DENTE DEL GIUDIZIO

L’estrazione del dente del giudizio è una procedura delicatissima il mio consiglio è quello di non rivolgersi ad un dentista generico,ma bensì ad un chirurgo orale dotato di filosofia e tecnica.Filosofia perché riesce a far capire al paziente il costo beneficio dell’eventuale estrazione,mentre la tecnica gli permette di ridurre al minimo le complcanze operatorie e post-operatorie.L’estrazione del dente del giudizio viene presa in considerazione dopo infezioni ricorrenti,oppure per motivi ortodontici.L’esame di primo livello è l’OPT,anche se in alcuni casi è necessaria la TC,ad es. quando le radici sono vicine al canale dek nervo mandibolare,per stabilire se il suo decorso sia vestibolare o linguale.

A)Per motivi ortodontici quando si debbono spostare i settimi distalmente per migliorare l’occlusione.In letteratura è noto che la nascita del dente del giudizio viene indicata come causa responsabile del disallineamento dentale nell’adulto,ed in quest casi si procede con la germectomia.

B)Quando il chirurgo orale sconsiglia al paziente la non estrazione(valutando costi-benefici), oppure perché non è presente una manifestazione algica o infiammatoria significativa è comunque importante monitorare nel tempo,specialmente nei pazienti in crescita,perché le condizioni del dente possono sempre mutare.

IN COSA CONSISTE ESTRAZIONE DEL DENTE DEL GIUDIZIO

In base al livello di difficoltà possiamo classificarla in tre tipi:semplice,di media difficoltà,,semi incluso,inclusione ossea totale.

Semplice. Quando la corona è completamente erotta e le radici sono fuse.

Di media difficoltà quando la corona è ben erotta però le radici sono a gancio e nel corso dell’estrazione si può verificare una frattura della corona.

Semi incluso quando la corona è parzialmente erotta,quindi necessita uso del bisturi per incisione e strumenti rotanti per la disinclusione.

Inclusione ossea totale: quando è completamente sommerso,questo è il tipo di intervento più complicato,perché bisogna creare un lembo chirurgico vero e proprio che ci permette di esporre il dente,che verrà estratto intero oppure sezionato in base al tipo di intervento.

COMPLICANZE ESTRAZIONE DEL DENTE DEL GIUDIZIO

L’estrazione dei terzi molari è la procedura più frequente eseguita dal chirurgo orale e come tutte le procedure chirurgiche,possono insorgere delle complicanze sia durante l’ntervento che nel post-chirurgico.Le quattro complcanze più comuni sono:osteite alveolare,infezioni,sanguinamento e parestesie.Per quanto riguarda la mia esperienza professionale nel campo della medicina legale odontoiatrica la causa più frequente è la parestesia che può interessare sia il nervo linguale che il nervo mandibolare.La manifestazione clinica della lesione del NAI è la”scossa elettrica”che il paziente avverte al momento della lesione,con immediata ipoestesia o completa anestesia del labbro inferiore che può essere accompagnata da disestesie fastidiose.La sintomatologia è variabile dipende dall’entità del danno se è lieve regredisce e scompare entro pochi giorni se è medio entro qualche mese dopo di che deve essere indirizzato da un neurologo se la patologia non scompare,il neurologo valuterà la qualità del danno neurosensoriale.I principali esami che vanno richiesti sono l’elettromiografia e l’elettroneurografia(che misura la velocità della conduzione nervosa.

LESIONI NEUROLOGICHE CLASSIFICATE SECONDO IL GRADO DI LESIONE DEL NERVO

NEUROPRASSIA:con interruzione temporanea della conduzione nervosa in assenza di lesione anatomica.Deficit funzionale per infiammazione(edema).Recupero funzionale in poche settimane

ASSONOTMESI:lesione microscopica delle fibre in assenza di soluzione di continuità macroscopica del tronco nervoso.Lesione compatibile con recupero parziale o totale in assenza di cicatrizzazione.Recupero funzionale in circa 6 mesi,somministrando sostanze neurotrofiche.Invalidità Temporanea.

NEUROTMESI: sezione completa dell’assone.Invalidità permanente (può essere risolto solamente con la microchirurgia.

CONCLUSIONI

Per l’estrazione del dente del giudizio incluso sono necessari esami strumentali approfonditi come la TAC che ci permette di valutare la contiguità degli apici radicolari con il canale mandibolare ed il nervo alveolare in esso contenuto..In caso di contiguità esistono anche tecniche alternative all’estrazione come l’”ortodonzia estrattiva”,che oltre a non creare danno permette di recuperare il dente in arcata.Oltre al nervo mandibolare inferiore nella chirurgia orale degli ottavi inclusi si possono creare lesioni anche al nervo linguale,che non possiede un canale osseo ma decorre nella mucosa,esso porta la sensibilità di metà lingua,una sua eventuale lesione riduce la sensibilità gustativa,tattile,dolorifica.Solo in rari casi può essere dolorosa.La lingua insensibile può essere masticata inavvertitamente causando lesioni trofiche.Il Blink Reflex ed il riflesso inibitorio del massetere sono le uniche tecniche che permettono di obiettivare il grado di sofferenza delle lesioni del nervo mandibolare inferiore e del nervo linguale che forniscono dati prognostici verso una eventuale microchirurgia,inoltre sono di fondamentale importanza in Medicina Legale in caso di contenzioso per il risarcimento.Dopo aver parlato della genesi e delle evoluzioni e prognosi che contraddistingono l’accertamento Medico-Legale,delle lesioni e menomazioni resta solamente la valutazione del danno biologico,la cui stima non deve avvenire prima di un anno dall’evento lesivo.E’ comunemente accettato che serve almeno un anno per ritenere che le possibilità di recupero per la rigenerazione del nervo e per considerare il quadro clinico stabilizzato.Esistono diversi Barème proposti da vari autori,che andremo ad elencare di seguito:

BARGAGNA E COLL

-NEVRALGIA DEL TRIGEMINO 10-30 per cento.

-DEFICIT MASTICATORI 4-6 per cento

-DEFICIT SENSITIVI 5-8 per cento( a seconda dell’estensione del territorio interessato e del grado di compromissione della sensibilità).

TABELLA INAIL (decreto Ministeriale del 12Luglio del 2000).

-Nevralgia del Trigemino,a seconda della frequenza delle crisi 10-20 per cento.

-Deficit masticatorio da lesione del trigemino fino al 5 per cento.

-Deficit sensitivo da lesione del trigemino fino al 5 per cento.

MONTAGNA E COLL

-Deficit sensitivo del NAI e nervo Mentoniero 1-5 per cento.

-Deficit sensitivo del Nervo Linguale 1-3 per cento.

-Deficit masticatorio e disartria maggiore o uguale al 5 per cento.

-Nevralgia da deafferentazione del NAI e del Nervo Mentoniero. 6-10 per cento.

-Nevralgia del Trigemino o causalgia 10-30 per cento.

In relazione alla gravità della disestesia e al territorio interessato .La valutazione deve considerare l’efficacia del trattamento medico o chirurgico nell’evitare o diradare le crisi.

MASTROROBERTO E COLL

-Anestesia completa delle tre branche del nervo trigemino con anche crisi nevralgiche(a seconda della risposta al trattamento)10-15 per cento D.B;10-15 per cento ANIA;13-20 per cento INAIL.

-Anestesia di una branca del nervo Trigemino 5 per cento DB;5 per cento ANIA;7 per cento INAIL.

TABELLA ANDI (PROOF)

-Lesione lieve:nervo alveolare inferiore 2-6 per cento

-Forma lieve:ipoanestesia di zone limitate Ae/o B test alterati,senza parestesie o dolore test C. normali.

-Forma grave:ipoanestesia estesa a tutto il territorio di innervazione del nervo leso con parestesie e/o disestesie test C.alterati.

-Forma severa:per cui è possibile superare anche il massimo in tabella ipoanestesie con disestesie dolorose dolore neuropatico che costringe all’assunzione farmacologica.Test C.alterati.

Ad ogni modo sotto il profilo strettamente valutativo non esiste una tabella ufficiale realizzata dal Ministero della Sanità di riferimento,quindi bisogna basarsi sulle tabelle sopra esposte realizzate da vari autori,quindi mi auspico che le varie associazioni di Medicina Legale come la SIOF,la SIMLA,il Proof ed una commissione di chirurghi orali e di neurologi si adoperino verso il Ministero della Sanità per realizzare una tabella unica per la valutazione della lesione del NAI,evitando lunghe discussioni nei casi di contenzioso tra i CTU, CTP,CT e consulenti delle Assicurazioni.

A questo punto per rendere più esaustiva e completa la mia esposizione è doverosa l’integrazione del Dott.Gianni Barbuti Specialista in Medicina Legale:

Le linee guida della SIMLA del 2016 costituiscono un corpus organico di fondamentale importanza nell’ambito della valutazione al danno alla persona.Per quanto attiene il danno neurologico di pertinenza odontoiatrica(non solo il NAI ma anche le altre branche del V del Vii e del viii ecc.)non vi sono nelle dette linee guida SIMLA delle indicazioni specifiche ma si fa riferimento con criteriologia proporzionalistica alla voce maggiore.Per il NAI si prende a riferimento la lesione della branca.Pag.230 delle linee guida SIMLA “deficit sensitivo-motori da interessamento della terza branca da 6 a 12 per cento.

Ma il NAI è un ramo della terza branca per cui si dovrà fare una opportuna riduzione proporzionalistica arrivando ai valori che anche altre guide suggeriscono compresi tra 1 e 5 per cento.In conclusione il danno al NAI non costituisce certamente(per quanto foriero di fastidio disturbi)una menomazione”rilevante”collocandosi nei cosiddetti”microdanni”ovvero al di sotto del 10 per cento.

La legge 24/2017 all’art.7 impone di fare riferimento ai criteri previsti dagli articoli 138 e 139 del codice delle assicurazioni,per cui si dovrebbe secondo il 139,usare l’unica tabella di “legge”per la responsabilità civile come contenuto nel d.m.3 Luglio 2003 che però non fa minimamente cenno delle lesioni neurologiche.Proprio tale carenza viene supplita dall’uso di una tabella autorevole in quanto edita dalla SIMLA con le linee guida del 2016.Usualmente il Giudice al momento dell’incarico chiede infatti al collegio ( e al medico legale in particolar modo)di specificare a quali tabelle farà riferimento per la valutazione del danno se quelle annesse al d.m. 3 Luglio 2003 o alle linee guida SIMLA 2016.