Il Fantasma della sofferenza

Tutto andò secondo le previsioni, finché non gli sfiorai la guancia sinistra; a quel punto esclamò: «Dottore, mi sta toccando il pollice sinistro». Era il pollice dell'arto fantasma, e la cosa stupì molto entrambi. Quando gli toccai il labbro superiore, avvertì il tocco all'indice fantasma e quando gli toccai la mascella inferiore sentì qualcosa al mignolo fantasma

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Molte persone che hanno subito l’amputazione di un arto riferiscono di sentire l’arto mancante come esistente: avvertono sensazioni tattili, sentono dolore, fastidio, bruciore e prurito.

Come è possibile percepire sensazioni su di un arto che non esiste più o che non ha più alcun tipo di sensibilità?

Si tratta di un processo mentale, che non ha nulla a che vedere con problemi psichici, in cui il cervello rappresenta l’arto come se esistesse ancora o come se avesse ancora una sua sensibilità.

Le persone cui viene amputato un arto continuano, anche per molti anni, a percepire la presenza di quella parte di corpo che non c’è più: ciò sembra dipendere dalla “sopravvivenza” della sua rappresentazione nella corteccia cerebrale. Il fenomeno, definito arto fantasma, ha un forte impatto psicologico e sulla coordinazione dei normali movimenti.

Come è noto il dolore è la risultante di due fenomeni: uno somatico, cioè il dolore effettivo e l’altro emozionale cioè l’elaborazione psichica del dolore somatico. Naturalmente nella elaborazione psichica del dolore entrano in gioco una serie di fattori legati al background culturale ed antropologico dell’individuo: genetica, radici culturali, religione, istruzione, paure, motivazioni ed esperienze vissute. Questo fa sì che il dolore sia un’espressione di sofferenza assolutamente diverso in ogni individuo.

E quindi il dolore, che rappresenta il sintomo più importante del 70% di tutte le patologie conosciute, è il più difficile tra i sintomi da oggettivare soprattutto quando esso diventa cronico.

La sindrome dell’arto fantasma è la sensazione anomala di persistenza di un arto dopo la sua amputazione o dopo che questo sia diventato insensibile: il soggetto affetto da questa patologia ne avverte la posizione, accusa sensazioni moleste e spesso dolorose, talora addirittura di movimenti come se questo fosse ancora presente. Le sensazioni riferite possono essere di natura tattile, dolorifica e motoria, inoltre l’arto può apparire al soggetto mobile o immobilizzato in una posizione fissa, solitamente quella precedente all’amputazione.

I casi di dolore all’arto fantasma sono particolarmente difficili da combattere e sono particolarmente opprimenti dal punto di vista psicologico. La natura dell’arto fantasma non è sempre fedele a quella di quello posseduto prima dell’amputazione, a volte ad esempio viene percepita solo la mano direttamente attaccata alla spalla o possono essere percepiti arti sdoppiati o multipli. È possibile che anche soggetti nati senza arti presentino la sindrome, prova di una certa determinazione genetica delle mappe corporee al livello corticale. Sono descritti tanti altri casi di dolore da amputazione: seno fantasma in seguito a mastectomia o dente fantasma dopo avulsione dentaria.

La spiegazione classica del fenomeno ipotizza che la causa diretta della sindrome dell’arto fantasma sia l’attività elettrica aberrante proveniente del neuroma del moncone amputato con la formazione di nuove ed aberranti fibre nervose che si formano dopo la rescissione del nervo.

La terapia applicata per lenire il dolore riferito all’arto fantasma era un tempo la rimozione chirurgica della terminazione nervosa. I risultati di questa procedura chirurgica sono ambigui, in quanto il dolore tende a ripresentarsi in molti casi poco tempo dopo l’intervento.

Questa sensazione è la dimostrazione più evidente dell’esistenza dello schema corporeo, che persiste, nonostante che dall’arto amputato non giungano impulsi nervosi ai centri corticali.

Nel cervello esistono “mappe” che rappresentano con precisione il corpo e che, grazie ai fenomeni di plasticità corticale, subiscono varie modificazioni a seguito di un’amputazione. Questo fa ipotizzare che la corteccia motoria sia capace di cambiare l’assetto delle sue connessioni interne tra le rappresentazioni degli arti, riorganizzandosi.

La Diagnosi è semplice perché il dolore compare dopo uno due mesi dall’amputazione. La PET e la RMN vengono oggi usate per i casi in è più complicata l’evidenza (seno, denti, organi interni)

Le Terapie farmacologiche intraprese precocemente a base di analgesici ed adiuvanti permette di curare la gran parte dei casi. In genere il trattamento dura da sei mesi a due anni e trova poi risoluzione. Altri pazienti che intraprendono queste cure tardivamente hanno necessità anche di supporti psicologici o terapia comportamentali. Un neurologo indiano V.S. Ramachadran qualche anno fa ha suggerito un metodo che si basa su un feedback visivo. L’utilizzo di una scatola dotata di uno specchio, in grado di dare al soggetto l’impressione di vedere il proprio arto fantasma nell’immagine riflessa dell’arto sano, sembra aver portato qualche beneficio ai pazienti portatori di dolore dell’arto fantasma. Il fatto stesso di fornire un feedback visivo dell’arto in movimento sembra poter agire sui circuiti cerebrali tanto da variare la mappa corporea.

Nella presenza dell’arto fantasma l’uso delle protesi può essere particolarmente utile alla riabilitazione del paziente.

Importante rimane la prevenzione: fornire una adeguata analgesia intra e postoperatoria impedisce l’innescarsi di quel ricordo doloroso che facilita poi l’insorgenza della sindrome.

Per concludere il dolore dell’arto fantasma ci ha fatto comprendere quando il dolore da sintomo di allarme diventa vera malattia e la ricerca, giorno per giorno, ci sta offrendo utili spunti per capire numerosi fenomeni di plasticità neuronale.

Il nostro auspicio è che chi tutti i giorni tratta queste problematiche possa avere strumenti, farmaci e risorse che ci aiutino a trattare meglio il grande capitolo del dolore cronico.

Letture Consigliate

Sergio Zavoli – Il Dolore Inutile

Ramachadran – La donna che morì dal ridere

 

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Dott. Enzo Primerano
Responsabile Terapia Intensiva del Policlinico di Monza Si interessa principalmente di Rianimazione Emodinamica e Respiratoria, Nutrizione Parenterale, Terapia antalgica ed Anestesia Clinica ed Anestesia Loco-Regionale con particolare riguardo alle discipline Cardiochirurgiche Toraciche e Vascolare maggiore. Ha esperienza inoltre di Ecocardiografia Trans-esofagea, Tracheostomie percutanee, Chirurgia Bloodless e Neurostimolazione midollare e Sistemi impiantabili venosi ed intratecali e Trasporto Sanitario Protetto avanzato con missioni aeree e via terra nazionali ed intercontinentali. Esperto di Medicina Bloodless e membro di varie Commissioni per il Buon Uso del Sangue in qualità di rianimatore. Si occupa attivamente di programmi di sviluppo e della cura del Dolore Cronico Benigno ed Oncologico. Dal 1984 Socio Ordinario della SIAARTI ( Società Italiana Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva). Membro della International Association Study of Pain IASP della rivista PAIN. E’ componente del gruppo di studio di Bioetica e del gruppo di studio Dolore Cronico della Società Scientifica Italiana di Anestesia Rianimazione e Terapia del Dolore SIAARTI. Si occupa di implementazioni e sviluppo di progetti nell’ambito dell’informatica applicata al campo medico e negli ultimi anni di Comunicazione Efficace in campo medico con particolare riguardo alla Terapia Intensiva.

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