CRIPTOCOCCOSI

La criptococcosi è un’infezione polmonare o disseminata acquisita per inalazione di terreni contaminati dai funghi capsulati Cryptococcus neoformans o C. gatti. I sintomi sono quelli della polmonite, della meningite, o del coinvolgimento di pelle, ossa, o visceri. La diagnosi è clinica e microscopica, confermata dall’esame colturale o dalla colorazione su tessuto fissato. La terapia, qualora necessaria, si basa sugli azolici o sull’amfotericina B con o senza flucitosina.

Sintomatologia

Le manifestazioni della criptococcosi dipendono dalla zona interessata.

Sistema nervoso centrale

Poiché l’infiammazione non è molto estesa, la febbre è solitamente bassa o assente, e il meningismo è raro. Nei pazienti con AIDS, la meningite criptococcica può causare nessuno o minimi sintomi, anche se una cefalea è presente frequentemente e talvolta uno stato mentale alterato lentamente progressivo. Dato che la maggior parte dei sintomi di meningite criptococcica deriva dall’edema cerebrale, essi sono di solito aspecifici (p. es., cefalea, offuscamento della vista, confusione, depressione, agitazione, altre alterazioni comportamentali). A eccezione delle paralisi oculari o facciali, i segni focali sono rari fino a uno stadio relativamente avanzato. Si può sviluppare cecità per l’edema cerebrale o per diretto coinvolgimento dei tratti ottici.

Polmoni

Molti pazienti con infezione polmonare criptococcica sono asintomatici. Quelli con polmonite di solito presentano tosse e altri sintomi respiratori non specifici. Tuttavia, l’infezione polmonare criptococcica associata all’AIDS può manifestarsi come una grave polmonite progressiva con dispnea acuta e un quadro RX suggestivo di infezione da Pneumocystis.

Cute

La diffusione dermatologica si può manifestare con lesioni pustolose, papulari, nodulari, o ulcerate, che a volte assomigliano all’acne , al mollusco contagioso , o al carcinoma basocellulare .

TRATTAMENTO

• • • • Per la meningite criptococcica, amfotericina B con o senza flucitosina, seguita da fluconazolo

      • Per la criptococcosi non meningea, fluconazolo (che di solito è efficace)

Pazienti non affetti da AIDS

I pazienti possono non richiedere terapia per infezioni polmonari asintomatiche localizzate, confermate da parametri del liquido cerebrospinale normali, dalla negatività delle colture del liquido cerebrospinale e delle urine, in assenza di lesioni cutanee, ossee, o extrapolmonari. Alcuni esperti somministrano un ciclo di fluconazolo per prevenire disseminazioni ematogene e ridurre il decorso della malattia. I pazienti con sintomi polmonari devono essere trattati con fluconazolo 200-400 mg per via orale 1 volta/die da 6 a 12 mesi. In assenza di meningite, le lesioni localizzate alla cute, alle ossa, o ad altri siti richiedono terapia antimicotica sistemica, tipicamente fluconazolo 400 mg per via orale 1 volta/die per 6-12 mesi. Per la malattia più severa, sono somministrate per diverse settimane amfotericina B 0,5 a 1,0 mg/kg EV 1 volta/die con flucitosina 25 mg/kg per via orale ogni 6 h.

Per la meningite, il regime standard consta dei seguenti:

• • • • Induzione con amfotericina B 0,7 mg/kg EV 1 volta/die più flucitosina 25 mg/kg per via orale ogni 6 h per 2-4 settimane

      • Seguita dalla terapia di consolidamento con fluconazolo 400 mg per via orale 1 volta/die per 8 settimane

      • Quindi terapia di mantenimento con fluconazolo 200 mg per via orale 1 volta/die da 6 a 12 mesi

La puntura lombare ripetuta è importante per la gestione dell’elevata pressione all’ingresso.

Pazienti con AIDS

Tutti i pazienti con l’AIDS richiedono trattamento.

Per la meningite o la malattia polmonare grave, il regime standard consiste di quanto segue:

• • • • Amfotericina B 0,7 mg/kg EV (o amfotericina B liposomiale da 3 a 4 mg/kg EV) 1 volta/die più flucitosina 25 mg per via orale ogni 6 h per le prime 2 settimane di trattamento (una terapia di induzione più lunga può essere necessaria se la risposta clinica è lenta o le colture restano positive)

      • Seguito da fluconazolo 400 mg per via orale 1 volta/die per 10 settimane in totale

      • Una volta che la terapia di induzione è completata, terapia soppressiva (di mantenimento) a lungo termine (richiesta)

La puntura lombare ripetuta è importante per la gestione dell’elevata pressione all’ingresso.

I pazienti con sintomi da lievi a moderati di infezioni polmonari localizzate (confermate da parametri del liquido cerebrospinale normali, da negatività delle colture del liquido cerebrospinale e delle urine, in assenza di lesioni cutanee, ossee, o extrapolmonari) possono essere trattati con fluconazolo 400 mg per via orale 1 volta/die per 6-12 mesi.

Quasi tutti i pazienti con AIDS necessitano di una terapia di mantenimento fino a che la conta delle cellule CD4 non sia > 150/mcL. Il fluconazolo 200 mg per via orale 1 volta/die è preferito, ma è accettabile anche itraconazolo alle stesse dosi; tuttavia, i livelli sierici di itraconazolo devono essere misurati per assicurarsi che i pazienti stiano assorbendo il farmaco.

Fonte msdmanuals.com